O Conceito de Comunidade Terapêutica
Saulo Monte Serrat *

1. Breve histórico. Para Frederick Glaser a origem das Comunidades Terapêuticas é anterior à era cristã. A “Regra da Comunidade” e o “Manual da Disciplina” de uma Comunidade de Qumran, na região do Mar Morto, apresentariam analogias com as normas seguidas por nossas Comunidades Terapêuticas.
Também antes da Era Cristã, uma Comunidade em Alexandria preocupava-se com “as doenças incuráveis da alma” e seus procedimentos lembrariam os das Comunidades Terapêuticas dos dias de hoje.
Dando um salto no tempo chegamos aos trabalhos realizados por Harry Stack Sullivam com esquizofrênicos, em 1930-1931, no Sheppard and Enoch Pratt Hospital de Baltimore. Segundo Emilio Rodrigué foi ele que, pela primeira vez, postulou que uma instituição, funcionando como um organismo social, poderia modificar terapeuticamente uma pessoa, se ela participasse ativamente no seio da mesma.
Para Claser (1974) a genealogia da C.T. moderna começa com o Grupo Oxford (1921) e inclui o Reamarmento Moral, os Alcoólicos Anônimos (1935) , o Synanon (1958) e o Daytop Village (1963). No período de 1964-1971 houve uma grande expansão de novas propostas, baseadas nas propostas iniciais.
Quem desejar melhor conhecer esses antecedentes históricos poderá consultar o livro de George De Leon, constante das “Indicações Bibliográficas”.
2. Algumas conceituações existentes.
Vamos analisar os conceitos de Comunidade Terapêutica apresentados por orgãos governamentais ou especialistas de renome internacional. Começaremos pela ANVISA, cuja resolução RDC nº101/01 regulamenta as atividades de todas Comunidades Terapêuticas brasileiras. Prosseguiremos analisando as definições da Organização Mundial da Saúde (glossário de Álcool e Drogas); do Instituto sobre abuso de Drogas (NIDA), da Associação de Comunidades Terapêuticas dos EEUU; de Maxwell Jones; de Elena Goti e de George De Leon.
Embora concordem em pontos essenciais, apresentam entre si omissões e pequenas discordâncias.
Após examinar as diferentes definições procuraremos harmonizá-las, com a finalidade de apresentar uma conceituação provisória.
Esperamos que outros façam o mesmo exercício, para que possamos convergir para uma definição comum.

a. Conceito da ANVISA (Resolução nº101/01). “Serviços de atenção a pessoas
com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substâncias psicoativas (S.P.A) em regime de residência ou outros vínculos de um ou dois turnos, segundo modelo Psicossocial, são unidades que têm por função a oferta de um ambiente protegido, técnica e eticamente orientado, que forneça suporte e tratamento aos usuários abusivos e/ou dependentes de substancias psicoativas, durante período estabelecido de acordo com o programa terapêutico adaptado às necessidades de cada caso. É um lugar cujo principal instrumento terapêutico é a convivência entre os pares. Oferece um rede de ajuda no processo de recuperação das pessoas, resgatando a cidadania, buscando encontrar novas possibilidades de reabilitação física e psicológica e de reinserção social.”
É uma definição abrangente e precisa. Em relação a ela temos apenas duas
observações a fazer: (1) Ao admitir, além do residencial, regimes de um ou dois turnos, ela iguala a C.T. às Clinicas – Dia, Ambulatórios e Pensões Protegidas, que são propostas diferentes. O regime residencial é indissociável da C.T., como veremos nas conceituações da OMS e em outras que serão apresentadas. (2) Estabelecer um programa terapêutico para cada caso contraria a orientação de se privilegiar o trabalho em grupo. A própria Resolução admite que “o principal instrumento terapêutico é a convivência entre os pares”.

b. Posição da Organização Mundial da Saúde (Glossário de Álcool e Drogas).
“A Comunidade Terapêutica é um ambiente estruturado no qual indivíduos com transtornos por uso de substâncias psicoativa residem para alcançar a reabilitação. Tais Comunidades são em geral destinadas especificamente a pessoas dependente de drogas, elas operam sob normas estritas, são dirigidas principalmente por pessoas que se recuperaram de uma dependência, e são em geral isoladas geograficamente. As Comunidades Terapêuticas são caracterizadas por uma combinação de “teste de realidade” (através da confrontação do problema relacionado ao uso da droga pelo indivíduo) e de apoio dos funcionários e de co-residentes para a recuperação. Elas têm uma linha muito similar à dos grupos de ajuda mútua tais como Narcóticos Anônimos.”
Essa definição merece dois reparos: (a) A Direção de uma CT deve ser exercida por alguém competente, íntegro, ético e que conheça os princípios fundamentais da CT. Não importa que seja ou não um recuperado da dependência química. (b) Embora o A.A e o N.A. sejam instituições respeitáveis, que prestam relevantes serviços na área da dependência química, sua atuação é bem distinta da atuação da CT. Basta lembrar que o lema do A.A. é: “ Se você quiser beber o problema é seu. Se você quiser parar de beber o problema é nosso”.Isto difere da orientação da C.T.

c. Definição do Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas (NIDA). Esse órgão do governo dos Estados Unidos conceitua as CTs como ambientes residências livres de droga, que usam um modelo hierárquico com etapas de tratamento que refletem níveis cada vez maiores de responsabilidade pessoal e social. Ela utiliza a influência entre companheiros, mediada através de vários processos de grupo, com a finalidade de ajudar a cada pessoa a aprender e assimilar as normas sociais e desenvolver habilidades sociais mais eficazes. As Comunidades Terapêuticas diferem de outros enfoques de tratamento principalmente pelo uso da Comunidade, composta pela equipe de tratamento e os que estão em recuperação, considerados como peças chave na mudança. Esse enfoque é conhecido como: “a Comunidade como método”. Os membros da CT interatuam de modo estruturado ou não estruturado, para influenciar atitudes, percepções e comportamentos associados com o uso das drogas”.

d. Conceito da Associação Nacional das Comunidades Terapêuticas dos E.E.U.U. “Tratamento comunitário altamente estruturado que emprega sanções e penalidades, privilégios e prestígios determinados pela Comunidade, como parte de um processo de recuperação. As Comunidades Terapêuticas fomentam o crescimento pessoal por meio da mudança de comportamentos e atitudes individuais. Essa mudança está ambientada em uma comunidade de residentes e profissionais trabalhando juntos para ajudar a si mesmo e aos outros, tendo como foco a integração individual dentro da Comunidade” (Apud Araújo, M.R.)
Como observação julgamos que considerar como foco a integração individual dentro da Comunidade é um objetivo limitado.
Possibilidade de reabilitação física e psicológica e reinserção social, como preconiza a ANVISA, parece mais adequado.

e. Contribuição de Maxwell Jones – Cabe a ele o mérito de, em 1953, esta-belecer os princípios e as normas que fizeram com que sua proposta fosse considerada a “3ª Revolução da Psiquiatria”.
Se formos procurar os fundamentos da proposta de Maxwell Jones, encontraremos a idéia da democratização do atendimento que era feito nos hospitais psiquiátricos. A diminuição da distância entre a direção, a equipe de tratamento e os internos criava uma organização social democrática. A participação ativa dos internos na própria terapia, a comunicação livre entre todos, as assembléias reunindo todos os participantes, são aspectos que não deixam dúvida sobre o fundamento da proposta. Em 1961, Rappaport (Apud Rodrigué, E.) analisando as modificações que haviam sido introduzidas em CTs inspiradas na proposta de Maxwell Jones encontrou os seguintes pontos em comum: a. A organização como um todo tem um efeito terapêutico. b. A ação social é considerada como parte vital e dinâmica do tratamento. c. Buscam-se oportunidades reais para que os pacientes possam assumir uma participação ativa no governo da Comunidade. Essa abertura democrática variava de instituição para instituição. d. Todos os relacionamentos dentro da instituição são considerados potencialmente terapêuticos. e. Deve-se estimular a comunicação inter-grupal.

f. Elena Goti, em 1997, depois de lembrar que a Comunidade Terapêutica
não se destina a todo tipo de dependente destaca os seguintes pontos: a. Deve ser aceita voluntariamente. b. É um modelo residencial de um meio altamente estruturado. c. Atua através de um sistema de pressões, artificialmente provocadas. d. Estimula a explicitação da patologia do residente frente a seus pares, que servirão de espelho da conseqüência social de seus atos. e. Estabelece um clima de tensão afetiva. f. Considera o residente o principal autor de sua cura, lembrando que a equipe oferece apenas apoio e ajuda.
Discordamos quando diz que a equipe oferece apenas apoio e ajuda. O papel da equipe é de importância fundamental: é ela que irá qualificar o serviço prestado pela CT.

g. George De Leon, cujo livro: “A Comunidade Terapêutica: Teoria, Modelo e Método” julgamos ser, em termos mundiais, o mais completo trabalho sobre o assunto, lembra que a Comunidade Terapêutica é uma abordagem de auto-ajuda fora das correntes psiquiátrica, psicológica e médica.
Entre outras características cita sua grande flexibilidade, o enfoque na pessoa como um todo, a ênfase à pessoa e não à droga, o fato de ser um processo a longo prazo, que deve resultar em mudança nas pessoas e no estilo de vida, o reconhecimento de que os companheiros são os principais agentes de mudança, a manutenção das características de uma família ajustada, a não aceitação às drogas, ao contato sexual e à violência física.
Ter trazido para o Brasil o livro de De Leon e ter conseguido sua tradução e impressão entre nós, foi uma contribuição marcante que a FREBACT deu às nossas Comunidades Terapêuticas. Seu livro, com forte embasamento cientifico, serviu para diminuir juízos preconceituosos, muitas vezes produto do desconhecimento de nossa proposta. No entanto, apesar das inúmeras concordâncias que encontramos nele, há pontos que devemos debater, em virtude de diferenças culturais. Já iniciamos esse debate, que tem se revelado muito enriquecedor.

3. À procura de uma síntese – Procuramos, a partir das definições acima,
chegar a uma conceituação provisória de Comunidade Terapêutica, do Modelo Psicossocial. É ela: “Ambiente residencial protegido, técnica e eticamente orientado cujo principal instrumento terapêutico é a convivência entre os pares. Seu objetivo é recuperar os internos resgatando sua cidadania, buscando sua reabilitação física e psicológica, e a reinserção social. Nela deve haver uma participação ativa dos internos na própia terapia e, dentro de limites, no governo da Comunidade.

São algumas de suas características:

1. A aceitação voluntária do programa.
2. A intensa e constante comunicação entre todos os membros.
3. A atuação dentro de um sistema de pressões artificialmente provocadas, que estimula a explicitação da patologia do residente diante de seus pares.
4. O enfoque na pessoa como um todo, dando-se ênfase a ela e não à droga.
5. A coesão interna sustentada por um sentimento de solidariedade fraterna e pela aceitação de valores morais.
6. Não às drogas, aos contatos sexuais e à violência.
Pedimos que após lerem essa conceituação provisória procurem dar sua contribuição sugerindo acréscimos, supressões ou modificações. Apenas um trabalho conjunto que reflita a experiência de várias Comunidades, poderá nos conduzir a um conceito que, respeitando a essência da proposta, esteja de acordo com a nossa realidade.

Bibliografia

1. ANVISA – “Resolução RDC ANVISA 101-01 publicada no Diário Oficial da União em 31/05/2001.”
2. De Leon, G. – “A Comunidade Terapêutica : Teoria, Modelo e Método”. Trad. Sobral, A; Bertalotti, C; Gonçalves, M.S. – Ed. Loyola, 2003.
3. Goti, E. – “La Comunidad Terapêutica” – Ed. Nueva Visión, 1990
4. Jones, M. – “The Therapeutic Community: A new treatment method in psychiatry” – Ed. New York, Basic Books, 1953.
5. OMS – “Glossário de Álcool e Drogas”. Trad. J.M. Bertolote. Ed. Gab. Seg. Institucional / SENAD, 2004.
6. Rodrigué, E – “Biografia de uma Comunidad Terapêutica” . Ed Eudeba, 1965.
7. NIDA – “La Comunidad Terapêutica www.nida.nih.gov/researchreports
8. Araújo, MR – “Comunidades Terapêuticas” – Hospital Israelita Albert Einstein: “Álcool e Drogas sem Distorção” – 2003.

* Co- fundador da Federação Brasileira de Comunidades Terapêuticas. Ex – Diretor do Centro de Formação e treinamento da FEBRACT.